TALLER DE NEURPEDIA Y NEUROPSICOLOGIA CLINICA EN ECUADOR


DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellidos:__________________________________________________________

Domicilio: __________________________________________________________________

Localidad:____________________C.P:___________

Provincia: ___________________

Teléfono:_________________Fax: _______________

E-mail:__________________________ .

Especialidad:_______________________

Centro de trabajo :__________________________________

 

CUOTA DE INSCRIPCION PARA TALLERES Y MESAS REDONDAS :    

ANTES DEL EVENTO (antes de 30 SEPTIEMBRE  2015):     150€

DIRECTAMENTE EN EL EVENTO:                                              200€

La inscripción incluye: Material de conferencias ,  diploma de asistencia, pausas de cafés, asistencia a los talleres y mesas redondas . Se exigirá identificación a la entrada.

No esta incluida los Simposio de AUTISMO ni de TDAH

 

ALOJAMIENTO OFICIAL DEL CURSO:

Las personas que necesiten alojamiento para su asistencia al curso pueden contactar con la Secretaría Técnica:neuropediatriaavanzada@gmail.com  donde se les ofrecerá la mejor oferta disponible en ese momento

 

FORMAS DE PAGO:

Tarjeta VISA___                 Tarjeta MASTER CARD___OTRAS TARGETAS______________

Número de tarjeta: _______ _______ _______ ________  CODIGO SEGURIDAD_______

Fecha Caducidad: ___/___/_____(mm/aa)

TITULAR:__________________________________________________________________

PASAPORTE O CELULA DE IDENTIDAD_________________________________________

TRANSFERENCIA BANCARIA: SI___NO___

BANCO PICHINCHA Nº DE CUENTA : 5370648800

ANOTAR EN CONCEPTO: PAGO DE CONGRESO NEUROPEDIATRIA GUAYAQUIL  OCTUBRE 2015.

IGUALMENTE RELLENAR FORMULARIO DE INSCRIPCION Y PASAR VIA EMAIL:neuropediatriaavanzada@gmail.com  

O FAX (00 34 934107985)

 

IMPORTE DEL CONGRESOS Y SIMPOSIO; MARQUE CON UNA X

TALLERES CIENTIFICOS : DOCTORES , MEDICOS , LICENCIADOS __$150____

SIMPOSIO DE AUTISMO__________________________________ $50____

SIMPOSIO DE TDAH _____________________________________$50____

ESTUDIANTES CON ACREDITACION AL TALLER_  _______________$50___

ESTUDIANTES  /SIMPOSIO AUTISMO Y TDAH__________________$50___

FAMILIAS, ASOCIACIONES, FUNDACIONES___________________$30____

FAMILIAS, ASOCIACIONES,FUNDACIONES/

SIMPOSIO AUTISMO TDAH_________________________________$30____

TOTAL A PAGAR _________________________________________$_______

 

Firma (Imprescindible):

 

NOTA IMPORTANTE:

. En caso de cancelación sólo se reembolsará el 50% del importe hasta 10 dias antes de iniciar el congreso. No se permite cambio de nombre.

.RELLENAR FORMULARIO Y ENVIAR POR FAX AL 00 34 93 410 7985 O EMAIL: neuropediatriaavanzada@gmail.com

.En 24-48h se le confirmara por correo electronico y sms confirmacion de su inscripción.

 

TALLER DE NEUROPSICOPEDIATRIA ECUADOR  OCTUBRE  2015